Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (Львовский государственный университет им. Данила Галицкого)
Главной причиной смерти особ, старшие 40 лет, в большинстве развитых стран мира продолжают оставаться сердечно-сосудистые заболевания, которые возникли на почве атеросклероза. Доказано, что одним из основных патогенетических звеньев его развития есть нарушения метаболизма липидов (дислипидемия) со следующей инфильтрацией ими артериальных стенок и формированием клинической симптоматики ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, церебрального инсульта, заболеваний периферических артерий. Современная мировая система первичной профилактики атеросклероза базируется, прежде всего, на коррекции дислипидемии с акцентом на применение гиполипидемических препаратов [1.2]. Невзирая на достижения определенных успехов в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости, проблема индивидуального подбора того или другого гиполипидемического средства в данное время все еще остается окончательно нерешенной. Рекомендованные в настоящее время препараты вызывают ряд нежелательных побочных эффектов. Известно, например, что косвенным действием статинов, которые считаются "стандартом", "эталоном" гиполипидемической терапии, есть не только существенное нарушение функции печени, но и развитие рабдомиоза, возникновение депрессии, снижения либидо и эректильная дисфункция. Подобные побочные эффекты вызывают также и фибраты. Появление покраснения кожи лица, ощущения изжоги, потливости, тошноты, нередко и поражение печени ограничивают возможность применения препаратов никотиновой кислоты, как средства коррекции атерогенной дислипидемии [3].
Альтернативой "традиционной" гиполипидемической терапии является использование продуктов естественного происхождения, которые сочетают антисклеротические, гиполипидемические, гипотензивные и антитромботические свойства. К таким продуктам принадлежат некоторые виды морской рыбы (скумбрия, сардина, палтус) и морские моллюски. В их жире содержится значительное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) класса омега-3, из которых наибольшее значение для организма человека имеют эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты. Как показывают результаты многочисленных популяционных исследований, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от сосудистых болезней обратно пропорциональны содержимому в рационе людей ПНЖК типа омега-3 [4,5].
Цель - выучить особенности гиполипидемического действия, безопасность, переносимость и клиническую эффективность препарата ПНЖК - ОМЕГА-3 (производитель HEALTHYWAY PRODUTION, Inc., США) у больных с гиперлипидемией, которые перенесли острый инфаркт миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 43 больных в возрасте от 37 до 60 лет (средний возраст - 48,2 лет), которые перенесли Q – инфаркт миокарда (многоочаговый и трансмуральный): 28 человек и 15 женщин. Из них - 15 лиц молодого возраста (до 44 лет), которые в прошлом работали с профессиональными вредностями. У 19 пациентов диагностирован сахарный диабет 2-го типа. У всех обследованных уровень общего холестерина (ОХС) в крови превышал 6,5 ммоль/л, содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 4,5 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) - 2,0 ммоль/л. Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) устанавливали на основе клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, согласно рекомендации Комитета экспертов ВООЗ. В исследование не включались пациенты с умеренной или выраженной почечной недостаточностью (уровень креатина выше 130 ммоль/л), выраженной сердечной недостаточностью (СН > ІІ А стадии), выраженной патологией легких с бронхообструкцией, поперечной блокадой сердца, а также больные, какие принимали антикоагулянты и гормональные препараты. Методом случайной выборки были сформированы две группы больных: 1-я группа (основная) состояла из 21 человека, 2-я группа (группа сравнения) - из 22 лиц.
Больным 1-й группы, начиная с 21-го дня развития ОИМ, кроме базисной терапии назначали ОМЕГА-3 (ПНЖК в дозе 300 мг в одной капсуле). В первые три дня они принимали 900 мг (1 капсула 3 раза на сутки), а в дальнейшем - 1800 мг (2 капсулы 3 раза на сутки). Больные 2-й группы получали только базисную терапию, которая включала органические нитраты, блокаторы ?-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпреообразующего фермента, антиагреганты. Пациентам с сопутствующим сахарным диабетом назначали сахаропонижающие средства. Дозирование базисных препаратов в течение трех месяцев исследования существенно не изменялось. Исследуемые группы больных не отличались по возрасту, локализацией и распространенностью ОИМ, частотой регистрации сопутствующей артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа, наличию хронической сердечной недостаточности, а также терапией, которая проводилась в остром периоде стационарного лечения ОИМ. Все больные находились под клиническим наблюдением в течение трех месяцев. Проводился контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, проявлениями сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке по результатам 6-ти минутного теста ходьбы. У пациентов утром натощак проводился забор венозной крови для определения уровня основных показателей липидного обмена: ОХС, ТГ, ХС, ЛПНП и холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Исследования осуществляли на анализаторе ФП-900 (Финляндия). Содержимое ХС ЛПВП рассчитывали по формуле Фридвальда (ХС ЛПНП=ОХС-(ХС ЛПВП + ТГ/2,2) (ммоль/л)). Коэффициент атерогенности - за формулой А.Н. Климова (К.атер. = (ОХС-ХС ЛПВП)/(ХС ЛПВП). Повторные исследования липидного спектра крови больных обеих групп проводили через один и три месяца от начала терапии ОМЕГА-3 в 1-й группе. Гиполипидемическую эффективность ОМЕГА-3 оценивали как процент изменений (?%) средних уровней ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и коэффициента атерогенности в группе лечения между их исходным значением, установленным на 21-м дне ОИМ, и значением в конце первого месяца лечения, и между их исходным значением и значением в конце третьего месяца лечения. Переносимость ОМЕГА-3 определялась по частоте возникновения и характером побочных эффектов в течение всего срока лечения. Статистический анализ проводили с помощью параметрических и непараметрических методов на персональном компьютере с использованием прикладных программ статистического анализа Miсrosoft Excel. Результаты считались достоверными при Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
Характерными свойствами ПНЖК класса омега-3 является способность снижать уровень ОХС [6], уменьшать синтез ХС ЛПНП и ТГ в печени [7], подавлять продукцию апоВ и апоЕ [8,9,10], предупреждать развитие "хиломикронемического синдрома" предотвращать формирование V типа гиперлипидемии [8,11]. Доказано, что применение статинов в сочетании с адекватными дозами омега-3 в диете способствует более выраженной стабилизации атеросклеротических бляшек у пациентов с высоким коронарным риском, чем изолированное употребление этих препаратов. Терапия статинами и диета, которая содержит достаточное количество ПНЖК, достоверно уменьшают смертность больных от ИБС в результате торможения процессов атеро- и тромбогенеза [12]. В результате ряда экспериментальных и клинических исследований выявлена способность омега-3-ПНЖК предупреждать развитие начальных этапов атеросклеротического поражения сосудов [13], уменьшать выраженность имеющихся признаков атеросклероза и предотвращать возникновение рестеноза после ангиопластики [6]. Долговременное употребление омега-3-ПНЖК благоприятно изменяет жирный кислотный состав фракций липидов в атеросклеротической бляшке. В артериях этих людей (в частности, сонных) уменьшается как общее количество бляшек, так и потенциально опасных атеросклеротических бляшек с тонким покрытием и признаками воспаления [14]. Другим механизмом предупреждения процесса атерогенеза в сосудах под действием диеты, богатой омега-3-ПНЖК, является торможение свободно радикальных процессов в моноцитах. Как следствие, замедляется их превращение в макрофаги и подавляется их способность к поглощению ими окисленного ХС ЛПНП [15]. Улучшение состояния липидного обмена у пациентов, которые употребляли ОМЕГА-3, выявлено и в нашем исследовании. Так, уже в конце первого месяца лечения у больных основной (1-й) группы средний уровень ОХС снизился на 13%, ХС ЛПНП - на 11%, ТГ - на 12%, коэффициент атерогенности - на 20%. Среднее содержимое ХС ЛПВП выросло на 8%, сравнительно с его исходным уровнем (21-ые сутки). Достоверность позитивных изменений показателей липидного спектра крови в результате приема Омега-3 отмечалась лишь относительно снижением уровня ТГ и коэффициенту атерогенности (таб.1). В то же время в группе сравнения (2-я группа) достоверных изменений липидного профиля через месяц стандартного лечения не отмечались. Через три месяца терапии Омега - 3 нами выявлена существенная динамика всех показателей липидного спектра крови больных основной группы. Наблюдалось достоверное снижение среднего уровня ЗХС (на 23%), ХС ЛПНП (на 26%), ТГ (на 24%), коэффициента атерогенности (на 44%) и повышение ХС ЛПВП (на 27%). В группе сравнения (2-я группа) достоверной динамики показателей липидного профиля не отмечалось (таб.1). Анализ динамики липидного профиля у каждого отдельного больного 1-й группы, показал, что у четырех из тех, кто принимал ОМЕГА-3 в течение трех месяцев - (19%), достоверных изменений отмеченных показателей не отмечалось. Этим больным в дальнейшем были назначены статины. В группе больных, которые употребляли ОМЕГА-3, наблюдалась позитивная клиническая динамика. Через месяц после начала лечения у этих пациентов отмечено значительное улучшение самочувствия и общего состояния: уменьшилось количество жалоб, улучшилась их физическая и умственная работоспособность. У больных основной группы уже в конце первого месяца лечения ОМЕГА-3 существенно выросла толерантность к физической нагрузке (на 58%, р<0,05). В конце третьего месяца - пациенты 1-й групп по данным шестиминутного теста ходьбы проходили значительно больше расстояния, чем пациенты 2-й группы (таб.2). Лечение ОМЕГОЙ-3 в дозе 1800 мг/сутки на протяжении 3-х месяцев переносится больными удовлетворительно. У ни одного из больных побочных эффектов от применения препарата выявлено не было.
Выводы:
1. Назначение ОМЕГА-3 (производитель HEALTHYWAY RPODUCTION, Inc., (США) больным с умеренной гиперлипидемией, которые перенесли ОИМ, содействует развитию положительных изменений со стороны всех основных показателей липидного спектра крови. Наблюдается снижение содержимого ОХС, ХС ЛПНП, ТГ повышение уровня ХС ЛПВП.
2. Выявленные нами метаболические эффекты сочетаются с хорошей переносимостью и благоприятной клинической динамикой заболевания. Улучшается общее состояние и самочувствие больных, существенно растет толерантность к физической нагрузке.
3. ОМЕГА-3 (производитель HEALTHYWAY RPODUCTION, Inc., (США) может быть рекомендована для широкого применения у больных, которые перенесли острый инфаркт миокарда, с целью коррекции у них атерогенно измененного липидного профиля.
Для оценки более длительного использования этого препарата, а также с целью выяснения других прогностических благоприятных эффектов омега-3-ПНЖК, среди которых – положительное влияние на систему гемостаза, протекторные свойства относительно эндотелия сосудов, противовоспалительное действие необходимы дальнейшие исследования.
ЛІТЕРАТУРА
1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2-х томах – 1997.-Т.1.-711 С.
2. Аронов Д.М. Профилактика атеросклероза у лиц с фактором риска и у больных ишемической болезнью сердца // РМЖ.-2000.-Т8,№7.-С.351 -364
3. Крыжановский А.В. Диагностика и лечение дислипидемий, Вирджиния.-1995, 105 с.
4. Самсонов М.А., Исаев В.А. Эйконол в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Лечащий врач.-1999.-№9.-С.28-30
5. Hu F.B., Willett W.C. Optimal diets for prevention of coronary heat disease // JAMA/- 2002.-Vol. 288 (20). – P. 2569 – 2578
6. Wang D.W., Zhao H.Y. Prevention of atherosclerotic arterial stenosis and restenosis after angioplasty with Andrographis paniculata nees and fish oil. Experimental studies of effects and mechanisms // Chin Med J.- 1994.-Vol. 107(6).- P. 464 -470
7. Carpentier Y.A. Dietary intake and hyperlipoproteinemias // Rev. Med., Brux.- 1997.-Vol.18 (1).-P.32-36
8. Connor W.E., DeFrancesco C.A., Connor S.L. N-3 fatty acids fromfish oil. Effects on plasma lipoproteins and hypertriglyceridemic patients //Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1993. –Jun, 14 (683) –P. 16-34
9. Effects of fish oil fatty acids on low density lipoprotein size, oxidizability, and uptake by macrophages /Suzukawa M., Abbey M., Howe P.R., Nestel P.J./ J.Lipid Res.-1995-Vol. Mar; 36 (3). – P. 473-484
10. The effects of fish oil on lipid profile and viscosity of erythrocyte suspensions in CAPD patients /Ivan Acker B.A., Bilo H.J., Popp-Snijders C. et al/ Nephrol. Dial. Transplan. – 1987.-
Vol. 2(6).– P. 557-561
11. Wientraub M., Charach G., Grosskopf I. Disturbances in dietary fat metabolism and their role in the development of atherosclerosis// Biomed. Pharmacother.-1997.-Vol.51(8)-P. 311-313
12. Ballantyne C.M. Reducing atherothrombotic events in high-risk patients: recent data on therapy with statins and fatty acids// Curr. Atheroscler. Rep. – 1999. - Vol.Jul; 1(1).-P.6-8
13. Atherosclerosis and omega-3 fatty acids in the populations of a fishing village and Japan/ Yamada T., Strong J.P., Ishii T. et al/ Atherosclerosis.-2000- Vol.Dec; 153(2)-P. 469-481
14. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomized controlled trial/ Thies F., Garry J.M., Yaqoob P. Et al/ Lancet.-2003- Vol.Feb., 8;361(9356).-P.477-485
15. Dietary n-3 fatty acid supplementation reduces superoxide production and chemiluminescence in a monocyte-enriched preparation of leukocytes /Fisher M., Levine P.H., Weiner B.H. er al/ Am. J. Clin. Nutr.-1990.- Vol.May;51(5).-P.804-808
Таблица 1
Динамика показателей липидного спектра крови в течение одного и трех месяцев у больных, которые перенесли Q – инфаркт миокарда и получили лечение Омегой -3
| Показатели |
21-е сутки |
1 месяц |
3 месяца |
? % 1 месяц (21 сутки) |
?% 3 месяца (21 сутки) |
| І группа |
ІІ группа |
І группа |
ІІ группа |
І группа |
ІІ группа |
І группа |
ІІ группа |
І группа |
ІІ группа |
| ОХС |
6,55 ± 0,51 |
6,57 ± 0,52 |
5,84± 0,52 |
6,49± 0,52 |
5,17± 0,48* |
6,42± 0,53** |
- 11 |
- 1 |
- 21** |
- 2 |
| ХС ЛПНП |
4,59 ± 0,41 |
4,58 ± 0,40 |
4,17± 0,42 |
4,53± 0,42 |
3,85± 0,41* |
4,53 ± 0,42 |
- 9 |
- 1 |
- 16 |
- 1 |
| ХС ЛПВП |
0,85 ± 0,06 |
0,84 ± 0,06 |
0,92 ± 0,06 |
0,87 ± 0,06 |
1,01 ± 0,05* |
0,85 ± 0,06** |
+ 8 |
+ 1 |
+ 19** |
+ 2 |
| ТГ |
2,25 ± 0,12 |
2,24 ± 0,13 |
2,0 ± 0,11 |
2,12± 0,12 |
1,82 ± 0,11* |
2,12 ± 0,11** |
- 12 |
- 5 |
- 19** |
- 6 |
| Коэффициент атероген-ности |
6,70 ± 0,31 |
6,82 ± 0,32 |
5,3 ± 0,31* |
6,45± 0,31** |
4,11± 0,31* |
6,50± 0,31** |
- 21* |
- 5 |
- 61** |
- 5 |
ПРИМЕЧАНИЕ:
* Р < 0,05 - достоверность разницы сравнительно с исходным уровнем (21-ые сутки)
** Р < 0,05 - достоверность разницы между группами
Таблица 2
Динамика физической активности больных І и ІІ группы по данным шестиминутного теста ходьбы (М ± m)
|
21-е сутки |
1 месяц |
3 месяц |
| І группа (n=19) |
205 ± 35 м |
365 ± 31* |
405 ± 24** |
| ІІ группа (n=20) |
195 ± 42 м |
325 ± 35 |
340 ± 28* |
Примечание:
* р < 0,05 - достоверность разницы сравнительно с исходным уровнем (21-ша сутки)
** р < 0,05 - достоверность разницы между группами |
