Архіви

Клінічний випадок ендоваскулярного виключення дуального каротидо-кавернозного співустя трансвенозним трансорбітальним доступом УДК 616.8:617.7:616.831 – 005 – 071 – 089.12 Резюме. Представлений клінічний випадок ендоваскулярного виключення дурального каротидно-кавернозного співустя (ККС) трансвенозним трансорбітальним доступом. ККС – складна патологія судин головного мозку, при якій відбувається формування аномального шунтування артеріальної крові в кавернозний синус. Підвищення тиску в венозному синусі, до рівня, який перевищує венозний тиск та досягає артеріального тиску, призводить до застійних явищ в структурах, від яких відтікає венозна кров в кавернозний синус в нормі. Перший симптом захворювання – пульсуючий шум у скроневій ділянці, спостерігається у більшої частини хворих з ККС. Незалежно від джерела кровопостачання ККС, офтальмологічна симптоматика представлена ознаками порушення венозного відтоку від ока та орбіти. В клінічному перебігу захворювання переважає офтальмологічна симптоматика: екзофтальм, застійна ін’єкція очного яблука, набряк повік, хемоз, окорухові порушення, офтальмогіпертензія. Прогноз спонтанного перебігу захворювання при ККС неблагоприємний. Одужання відбувається в 5 – 10% випадків, летальність до 15% від внутрішньочерепної кровотечі, 50 – 60% хворих інвалідизовані внаслідок втрати зору та психічних порушень Основним методом лікування хворих з ККС є ендоваскулярне виключення співустя за допомогою різних методів: баллон-катетерів, спіралей, використання рідких тромбуючих речовин. Венозний підхід проводять через внутрішню яремну вену та нижній кам’янистий синус (НКС). У випадку тромбованого НКС, катетеризація через нього не завжди можлива. В зв’язку з цим, виконання прямої хірургічної пункції верхньої очної вени може бути методом вибору. Представлений клінічний випадок демонструє роз’єднання співустя шляхом імплантації спіралей трансвенозним трансорбітальним доступом через верхню очну вену, при неможливості виконання традиційного ендоваскулярного трансвенозного підходу, через внутрішню яремну вену та НКС. При проведенні контрольної церебральної ангіографії, через 3 місяці, ознак патологічного кровотоку в ділянці кавернозного синуса не виявлено. Клінічний випадок свідчить про важливість ранньої діагностики для своєчасного виключення співустя з кровотоку, з метою збереження функції зору. Застосування трансвенозного доступу через верхню очну вену виконано вперше в Україні. Ключові слова: каротидно-кавернозне співустя; трансорбітальний доступ; ендоваскулярне лікування. Резюме. Представлен клинический случай эндоваскулярного разобщения дурального каротидно-кавернозного соустья (ККС) трансвенозным трансорбитальным доступом. ККС – сложная патология сосудов головного мозга, при которой происходит формирование аномального шунтирования артериальной крови в кавернозный синус. Повышение давления в венозном синусе, до уровня, который превышает венозное давление, достигая артериального давления, приводит к застойным явлениям в структурах, от которых оттекает венозная кровь в норме. Первый симптом заболевания – пульсирующий шум в височной области, наблюдается у большей части больных с ККС. Независимо от источника кровоснабжения ККС, офтальмологическая симптоматика представлена признаками нарушения венозного оттока от глаза и орбиты. В клинической картине заболевания преобладает офтальмологическая симптоматика: экзофтальм, застойная инъекция глазного яблока, отек век, хемоз, глазодвигательные нарушения, офтальмогипертензия. Прогноз спонтанного течения заболевания при ККС неблагоприятен. Выздоровление происходит в 5 – 10% случаев, летальность до 15% от внутричерепного кровотечения, 50 – 60% больных инвалидизированы вследствие потери зрения и психических нарушений. Основным методом лечения больных с ККС является эндоваскулярное выключение соустья из кровотока при помощи разных методов: баллон-катетеров, спиралей, использование жидких тромбирующих веществ. Венозный подход проводят через внутреннюю яремную вену и нижний каменистый синус (НКС). В случае тромбированного НКС, катетеризация не всегда возможна. В связи с чем, выполнение прямой хирургической пункции верхней глазной вены может быть методом выбора. Представленный клинический случай демонстрирует разобщение соустья путем имплантации спиралей, трансвенозным трансорбитальным доступом через верхнюю глазную вену, при невозможности проведения традиционного эндоваскулярного трансвенозного подхода, через внутреннюю яремную вену и НКС. При проведении контрольной церебральной ангиографии, через 3 месяца, признаков патологического кровотока в области кавернозного синуса не выявлено. Клинический случай свидетельствует о важности ранней диагностики, для своевременного выключения соустья из кровотока, с целью сохранения функции зрения. Применение трансвенозного доступа через верхнюю глазную вену выполнено впервые в Украине. Ключевые слова: каротидно-кавернозное соустье, трансорбитальный доступ; эндоваскулярное лечение. Abstract. A clinical case of transvenous transorbital endovascular dissection of dural carotid cavernous fistulas (CCF). CCF is a complex pathology of cerebral vessels, in which the formation of abnormal artery bypass grafting into the cavernous sinus occurs. An increase in pressure in the venous sinus to a level that exceeds venous pressure, reaching blood pressure, leads to the stagnation in the structures from which venous blood flows normally. The first symptom of the disease is a pulsating noise in the temporal region, observed in most patients with CCF. Ophthalmic symptoms are represented by signs of impaired venous outflow from the eye and orbit regardless of the source of blood supply to the CCF. The clinical feautures of the disease is prevailed by ophthalmological symptoms: exophthalmos, injection of the eye, eyelid edema, chemosis, ocular motility deficitis, increased intraocular pressure. The prognosis of the spontaneous course of the disease with CCF is unfavorable. Recovery occurs in 5-10% of cases, mortality up to 15% of intracranial bleeding, 50-60% of patients are disabled due to vision loss and mental disorders. The main method of patient treatment is the endovascular dissection of the CCF using various methods: balloon catheters, coils, thrombosing liquid compositions. The transvenous approach is conducted through the internal jugular vein and the inferior petrosal sinus (IPS). Catheterization is  not possible with thrombosed IPS. The method of choice may be direct surgical puncture of the superior ophthalmic vein performing. The presented clinical case demonstrates dissection of the anastomosis by implantation of coils, transvenous transorbital access through the superior ophthalmic vein, and when the traditional endovascular transvenous approach cannot be administered, through the internal jugular vein and IPS. Three month follow-up demonstrated normal blood flow in the cavernous sinus. The clinical case shows the importance of early diagnosis for the timely dissection of the anastomosis from the bloodstream, in order to maintain vision function. The use of transvenous access through the superior ophthalmic vein was performed for the first time in Ukraine. Key words. carotid cavernous fistulas, transorbital approach, endovascular treatment. Каротидно-кавернозне співустя (ККС) – складна патологія судин головного мозку, при якій відбувається формування аномального шунтування артеріальної крові в кавернозний синус (рис. 1). Підвищення тиску в венозному синусі, до рівня, який перевищує венозний тиск та досягає артеріального тиску, призводить до застійних явищ в структурах, від яких відтікає венозна кров в кавернозний синус в нормі. Розрізняють прямі ККС, при яких шунтування артеріальної крові відбувається через дефект в стінці кавернозного сегмента внутрішньої сонної артерії (ВСА), та непрямі або дуральні ККС, які кровопостачаються з менінгеальних гілок ВСА та зовнішньої сонної артерії (ЗСА). Незалежно від джерела кровопостачання ККС, офтальмологічна симптоматика представлена ознаками порушення венозного відтоку від ока та орбіти. За етіологією розрізняють травматичні ККС (до 90% спостережень) – наслідок черепно-мозкової травми та спонтанні (10%) – при системній судинній патології (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет) [1, 2]. Перший симптом захворювання – пульсуючий шум у голові, який вислуховується в скроневій ділянці, спостерігається у більшої частини хворих з прямими ККС та у 1/3 хворих з дуральними ККС. Нейроофтальмологічні симптоми відіграють ведучу роль в клінічній картині захворювання. У хворих спостерігається екзофтальм, який може досягати 14 мм та більше, часто носить пульсуючий характер. При добре розвинених міжкавернозних анастомозах, екзофтальм та застійні явища можуть носити двобічний характер. Екзофтальм супроводжується застійною ін’єкцією кон’юнктивальних судин, набряком повік та слизової оболонки очного яблука. При тривалому існуванні співустя розвивається варикозне розширення підшкірних вен повік, лобної ділянки. ККС часто супроводжується окоруховими порушеннями (ОРП), патогенез яких пов’язаний з впливом на III, IV, VI черепні нерви в кавернозній частині та набряк окорухових м’язів, за рахунок набряку тканин очної ямки. Ураження I гілки трійчатого нерва та частковий лагофтальм при вираженому екзофтальмі призводить до нейротрофічного кератиту, що супроводжується помутнінням рогівки та зниженням зорових функцій [3, 4]. Порушення фізіологічного кровообігу в оці та очній ямці, що викликане функціонуючим ККС, супроводжується офтальмоскопічними змінами. У хворих спостерігається розширення, повнокров’я, звитість вен сітківки. Виникнення застійних дисків зорових нервів пов’язане з більш вираженим утрудненням відтоку від очного яблука та  спостерігаються рідше. Для диференційної діагностики з ендокринною орбітопатією та краніоорбітальним новоутворенням проводять нейровізуалізуючі дослідження (МРТ, КТ). Заключна верифікація діагноза проводиться за даними селективної церебральної ангіографії (ЦАГ). Ангіографічна картина представлена контрастуванням кавернозного синусу та шляхів відтоку від нього в ранній артеріальній фазі ангіографії, при введенні контрастної речовини в сонну артерію. Прогноз спонтанного перебігу захворювання при ККС неблагоприємний. Одужання відбувається в 5 – 10% випадків, летальність до 15% від внутрішньочерепної кровотечі, 50 – 60% хворих інвалідизовані внаслідок втрати зору та психічних порушень [1]. Основним методом лікування хворих з ККС є ендоваскулярне виключення співустя за допомогою різних методів: баллон-катетерів, спіралей, використання рідких тромбуючих речовин [5, 6, 7]. Технічно ендоваскулярний підхід може бути виконаний трансартеріально або трансвенозно. Зазвичай венозний підхід проводять через внутрішню яремну вену та нижній кам’янистий синус (НКС). У випадку тромбованого НКС, катетеризація через нього не завжди можлива. В зв’язку з цим, виконання прямої хірургічної пункції верхньої очної вени може бути методом вибору. У вітчизняній літературі даних, стосовно використання трансорбітального доступу, ми не знайшли. Клінічний випадок. Хворий М., 59 років звернувся в відділення нейрохірургічної патології судин голови та шиї з скаргами на випинання, почервоніння лівого ока, сльозотечу, двоїння предметів перед очима, погіршення зору, періодичний шум в лівому вусі. Із анамнезу відомо, що почервоніння турбує протягом року, поступово приєдналися вищезазначені скарги. Лікувався деякий час у офтальмологів за місцем проживання з діагнозом кон’юнктивіт. Екзофтальм прогресував, почало турбувати двоїння, погіршення зору. Для дообстеження направлений до невропатолога, який призначив МРТ головного мозку. За даними МРТ головного мозку діагностовано ККС: на рівні сифона ВСА визначається слабкий ток артеріальної крові в кавернозному синусі. При офтальмологічному огляді: гострота зору правого ока – 1.0; лівого – 0,6 н/к. Тонометрія: ОД=20, ОС=26. Ліве око – прямий помірний екзофтальм (екзофтальмометрія ОД=14, ОС=21), репозиція відсутня, застійна кон’юнктивальна ін’єкція, обмеження рухів очного яблука догори, донизу, досередини, назовні (рис. 2). Офтальмоскопічно зправа без змін, зліва – венозне повнокрів’я сітківки. При проведенні селективної ангіографії (САГ) визначається артеріо-венозне співустя в ділянці кавернозного синуса зліва з множинним кровопостачанням, як з гілок зовнішньої, так і внутрішньої сонних артерій з обох сторін (рис. 3, 4). При проведенні трансвенозного трансфеморального доступу виявлено значне стенозування ангулярної вени, що унеможливило проходження в верхню очну вену та виключення ККС. Другим етапом проведено трансвенозний трансорбітальний доступ через верхню очну вену та роз’єднання співустя шляхом імплантації спіралей. В післяопераційному періоді відмічається зменшення застійної кон’юнктивальної ін’єкції очного яблука, зменшення екзофтальма, відновлення зорових функцій, покращення рухів очного яблука. Хворий виписаний за місцем проживання з рекомендаціями контрольного обстеження через 3 місяці. В якості додаткового джерела вітамінів, амінокислот, природних біологічно активних речовин, для створення оптимальних умов функціонування органа зору пацієнту був призначений комплекс Око-Хелс по 1 капсулі 2 рази на день 3 місяці. Препарат містить ретинол, бета-каротин, вітаміни Е, С, ліпоєву кислоту, екстракт чорниці, очанки, лікопену, лютеїну та зеаксантину, гліцин, таурин, цистеїн, кверцетин. Ці складові сприяють зміцненню стінок капілярів, нормалізації гостроти зору, запобіганню дегенеративних змін у сітківці Через 3 місяці при виконанні контрольної ангіографії ознак патологічного кровотоку в ділянці кавернозного синуса не виявлено (рис. 5, 6). Офтальмологічний статус. Гострота зору правого ока – 1.0; лівого – 1.0. Тонометрія: ОД=20, ОС=21. Рухи очних яблук в повному обсязі (рис. 7). На очному дні ангіопатія сітківки. Клінічний випадок демонструє важливість ранньої діагностики для своєчасного виключення співустя з кровотоку, з метою збереження функції зору. Застосування трансвенозного доступу через верхню очну вену виконано вперше в Україні. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів. Список літератури

1. Щеглов Д.В. Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозных соустьев (собственный опыт) / Д.В. Щеглов, В.Н. Загородний В.Н. Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія. 2013. №2 (4), С. 55-60.
2. Endovascular treatment of post-traumatic direct carotid-cavernous fistulas: A single-center experience / [Wang W., Li Y.D., Li M.H., et al.]. J Clin Neurosci 2011. №18 (1), Р. 24-28. DOI:1016/j.jocn.2010.06.008
3. Окорухові порушення у хворих з каротидно-кавернозним співустям та їх відновне лікування після операції / [В.М. Жданова, Л.В. Задояний, О.А. Цімейко, А.Г. Луговський] // Український нейрохірургічний журнал. 2003. №1, С. 39-43.
4. Isolated ocular motor nerve palsy in dural carotid-cavernous sinus fistula / [Wu H.C., Ro L.S., Chen C.J., et al.]. Eur J Neurol. 2006. №13 (11), Р. 1221-1225. DOI:1111/j.1468-1331.2006.01478.x
5. Treatment of carotid cavernous fistulas / [Gemmete J.J., Chaudhary N., Pandey A., Ansari S.]. Curr Treat Options Neurol. 2010. №12 (1), Р. 43-53. DOI:1007/s11940-009-0051-3
6. Transvenous embolization of dural carotid cavernous fistulas: a series of 44 consecutive patients / [Yoshida K., Melake M., Oishi H., Yamamoto M., Arai H.]. AJNR Am J Neuroradiol. 2010. №31 (4), Р. 651-655. DOI:3174/ajnr.A1882
7. Long-Term Endovascular Treatment Outcome of 46 Patients with Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistulas Presenting with Ophthalmic Symptoms. A Non-Controlled Trial with Clinical and Angiographic Follow-up / [Pashapour A, Mohammadian R, Salehpour F, et al.]. Neuroradiol J. 2014. №27 (4), Р. 461-470. DOI:15274/NRJ-2014-10079

Reference

1. Scheglov D.V., Zagorodniy V.N. Endovascular treatment of carotid-cavernous fistula (own experience). Endovascular Neuroradiology. 2013; 2 (4):55- (In Ukrainian).
2. Wang W., Li Y.D., Li M.H., et al. Endovascular treatment of post-traumatic direct carotid-cavernous fistulas: A single-center experience. J Clin Neurosci. 2011; 18(1):24-28.
3. Zhdanova V.N., Zadoyanniy L.V., Tsymeyko O.A., Lygovskiy A.H. Oculomotor disorders in patients with carotid-cavernous fistulae and their rehabilitation in postoperative period. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2003; 1: 39- (In Ukrainian).
4. Wu H.C., Ro L.S., Chen C.J., et al. Isolated ocular motor nerve palsy in dural carotid-cavernous sinus fistula. Eur J Neurol 2006; 13(11):1221-1225.
5. Gemmete J.J., Chaudhary N., Pandey A., Ansari S. Treatment of carotid cavernous fistulas. Curr Treat Options Neurol 2010; 12(1):43-53.
6. Yoshida K., Melake M., Oishi H., et al. Transvenous embolization of dural carotid cavernous fistulas: a series of 44 consecutive patients. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31(4):651-655.
7. Pashapour A, Mohammadian R, Salehpour F, et al. Long-Term Endovascular Treatment Outcome of 46 Patients with Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistulas Presenting with Ophthalmic Symptoms. A Non-Controlled Trial with Clinical and Angiographic Follow-up. Neuroradiol J 2014; 27(4):461-470.

O.V. Petrenko – MD, PhD, professor, Department of ophthalmology, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk of the Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine, e-mail: E.S. Egorova – MD, PhD, department of neuroophthalmology, National Academy of Medical Sciences of Ukraine Romodanov Neurosurgery Institute, Ukraine; e-mail: iegorova_katya@ukr.net. A.G. Lugovskyy – MD, PhD, department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, National Academy of Medical Sciences of Ukraine Romodanov Neurosurgery Institute, Ukraine. M.Ju. Orlov – MD, PhD, head of the department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, National Academy of Medical Sciences of Ukraine Romodanov Neurosurgery Institute, Ukraine; e-mail: doc.orlov13@ukr.net Ju.V. Chepurnoy – MD, PhD, department of stomatology, National Medical University named after A.A. Bohomolets, Kyiv, Ukraine. Ju.R. Jarotskyi – Neurosurgeon, department of Neurosurgical Pathology of Head and Neck Vessels, National Academy of Medical Sciences of Ukraine Romodanov Neurosurgery Institute, Ukraine.