Гепатиты
ГЕПАТИТЫ Гепатиты – это воспалительные заболевания печени, которые могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы. Гепатиты сопровождаются нарушением функции печени. Гепатит вирусный Вирусный гепатит (болезнь Боткина) - тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, преимущественным поражением печени, нарушением обменных процессов, нередко с развитием желтухи. Этиология. Среди вирусных гепатитов (по современной номенклатуре) различают по этиологическим признакам вирусный гепатит А, вирусный гепатит В, вирусные гепатиты ни-А, ни-В. Наибольшее клиническое значение имеют вирусные гепатиты А и В. Вирус гепатита А передается фекально-оральным и воздушно-капельным путями; для вируса гепатита В характерен парентеральный механизм (сывороточный гепатит) передачи инфекции. Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной желтушной или без желтушной формой болезни, а также лица, перенесшие в прошлом сывороточный гепатит и являющиеся вирусоносителями. У больных инфекционным гепатитом вирус содержится в крови и выделяется в окружающую среду с испражнениями. Основной механизм передачи – фекально-оральный. Заражение может происходить через пищевые продукты, воду, контактно-бытовым путем. У больных сывороточным гепатитом вирус содержится только в крови. Для заражения здорового человека достаточной является доза до 0,0005 мкл крови больного. Для сывороточного гепатита основное значение имеет парентеральный путь заражения. Гепатиты ни-А, ни-В могут быть как с парентеральным, так и орально-фекальным путями передачи инфекции. Патогенез. Внедрение возбудителей вирусного гепатита может происходить через желудочно-кишечный тракт или парентерально. Размножение вируса происходит в ретикулярных клетках желудочно-кишечного тракта и мезентериальных лимфатических узлах. Затем наступает гематогенная генерализация инфекции (первичная вирусемия), которая возникает до начала болезни, как при инфекционном, так и при сывороточном гепатите. Вирус разносится по всему организму, но наиболее благоприятные условия для размножения существуют в печени (гепатогенная фаза). В этот период вирус поступает в кровь не только из клеток первичной ее репродукции, но и из печени, вследствие чего массивность вирусемии увеличивается (вторичная вирусемия). Очередные волны вирусемии обусловливают тенденцию вирусного гепатита к волнообразному течению, обострениям и рецидивам. Клиническая картина. Инкубационный период при инфекционном гепатите колеблется от 25 до 45 дней (в среднем 30 дней), при сывороточном гепатите – от 60 до 160 дней (в среднем 90 дней). Длительность преджелтушного периода – 1-2 недели. Чаще он протекает по диспептическому типу (плохой аппетит, тошнота, рвота, тупые боли в подложечной области, иногда расстройство стула). При артралгическом синдроме, кроме болей в суставах, отмечаются «ломящие боли» в костях и мышцах. Астеновегетативный синдром проявляется в снижении трудоспособности, в общей слабости, головной боли, нарушении сна. Иногда заболевание сразу начинается с желтухи, без выраженного преджелтушного периода. Затем наступает желтушный период. Желтуха нарастает постепенно, вначале она появляется на склерах, мягком и твердом небе, и наконец становится желтой (иктеричной) кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни, хотя могут наблюдаться тяжелые и даже коматозные формы при слабо выраженной желтухе. Почти у всех больных увеличиваются печень, реже селезенка, отмечаются брадикардия, гипотензия. Нередко имеют место зуд кожи, головные боли, нарушение сна. Моча становится темной (цвета бархатного пива), кал ахоличный (светлый). Желтушный период продолжается 2-4 недели. В период выздоровления общее состояние больных улучшается. Постепенно уменьшается и затем полностью исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшается в размерах печень, моча светлеет, кал становится окрашенным. Иногда выздоровление тянется медленно, носит волнообразный характер. При этом могут длительно сохраняться диспептические расстройства, астенизация. Иногда отмечается чувство тяжести в области печени после еды. По клиническим проявлениям вирусный гепатит может протекать в виде: желтушной, стертой, без желтушной, субклинической форм. Желтушные формы делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Последние при прогрессировании болезни могут дать картину печеночной недостаточности с развитием предкоматозного и коматозного состояния. Лечение. Весь период разгара заболевания больные должны находиться на постельном режиме и соблюдать белково-углеводную диету с ограничением жиров (диета № 5). Рекомендуется в сутки по 2-3 литра жидкости в виде соков, щелочных минеральных вод. Назначают витамины В1, В2, В6, РР, аскорбиновую кислоту, рутин, кокарбоксилазу, липоевую кислоту. При формах средней тяжести, кроме того, внутривенно капельно вводят 5%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. В случае тяжелого течения, а также при затяжном, холестатическом и отечноасцитическом варианте, при развитии подострой дистрофии печени показаны глюкокортикоидные препараты. Многоплановость действия лекарственных трав на желудочно-кишечный тракт (противовоспалительное, спазмолитическое, дезинтоксикационное, бактериостатическое, иногда бактерицидное и др.), их способность стимулировать фагоцитоз обосновывают необходимость фитотерапии в течение всего острого периода гепатита. Гепатит хронический Гепатит хронический - это полиэтиологический воспалительный процесс без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени (в отличие от цирроза печени), продолжающийся более 6 месяцев и проявляющийся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени. Этиология. Наиболее часто хронический гепатит является исходом перенесенного ранее острого вирусного гепатита, в большинстве случаев – легкой или безжелтушной, нередко бессимптомной формы гепатита. Особенно благоприятно наслоение дельта-суперинфекции на вирус В. Считают, что у 50% больных хроническим гепатитом причина заболевания – острый вирусный гепатит. Установлено развитие хронического алкогольного гепатита, который по частоте конкурирует с вирусным гепатитом. Признается возможность сочетанного действия на печень алкоголя и вируса. Кроме алкоголя, имеют значение влияние других токсических факторов (четыреххлористого углерода, дихлорэтана, тетрахлорэтилена и др.), аутоиммунные обменные нарушения, паразитарные болезни и др. С каждым годом растет число лекарственных гепатитов. Воспалительные изменения в печени могут наблюдаться при заболеваниях других органов и систем (реактивный гепатит). Патогенез. Попадание вируса в организм происходит при переливании крови и ее компонентов, при обширных оперативных вмешательствах, при трансплантациях органов и тканей, а также половым путем. Предрасполагающими факторами могут быть: иммунологическая неполноценность, иммунный дефицит или дисбаланс в системе клеточного иммунитета (преобладание активности Т-супрессорных клеток над активностью Т-хелперов). Такой дефицит обусловливает частичную толерантность иммунокомпетентных клеток к вирусной инфекции, неспособность их осуществлять полное выведение вируса из организма. К иммунодефицитным состояниям нередко приводят хронические системные заболевания, гемобластозы, интоксикации, длительный прием иммунодепрессантов и химических средств, ионизирующее излучение, наркомания, сопутствующие заболевания. Все это способствует длительному сохранению вируса в организме, хроническому течению и прогрессированию гепатита. В отличие от заболеваний печени вирусной этиологии, клиническая форма и течение которых определяется степенью иммунологической толерантности организма к возбудителю, алкогольный гепатит, будучи токсическим поражением печени, характеризуется закономерностью патологических изменений в зависимости от дозы алкоголя и продолжительности его употребления. До 90% принятого этанола метаболизируется в печени с образованием ацетальдегида, обладающего прямой гепатотоксичностью. Кроме того, ацетальдегид подвергается в дальнейшем превращению в ацетилкоэнзим А. Избыток последнего способствует образованию различных липидов, откладывающихся в гепатоцитах, и стимулирует образование перекисей, которые способствуют переокислению липидов мембран гепатоцидов с нарушением их целостности за счет снижения содержания восстановленного глютатиона, играющего защитную роль в клетке. В результате происходит баллонная дистрофия и некроз гепатоцитов, появляется алкогольный гиалин Мэллори, нейтрофильная инфильтрация, отложение жира в гепатоцитах, перивенулярный фиброз, порой – признаки холестаза. Клиническая картина. Хронический гепатит проявляется разнообразными болевыми ощущениями в правом подреберье, диспептическими расстройствами (снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, плохой переносимостью жиров, чувством полноты и давления, метеоризмом, неустойчивым стулом), общей слабостью, утомляемостью, недомоганием, артралгией, субфебрилитетом, кровоточивостью десен, зудом кожи, темной мочой, светлым калом; гепатомегалией, спленомегалией, желтушностью кожи и склер; внепеченочными нарушениями – пальмарной эритемой, гинекомастией, трофическими изменениями кожи, снижением оволосения, сосудистыми звездочками. Типичные синдромы гепатитов:
- астеновегетативный (слабость, утомляемость, ипохондрия, плохая работоспособность, нервозность);
- диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления, плохая переносимость жиров, потеря массы);
- малых печеночных признаков (сонливость, кровоточивость, желтуха, повышение уровня билирубина и другие признаки активности); повреждения гепатоцитов (повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ4, ЛДГ5, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и др.; повышение в крови концентрации витамина В12, железа и билирубина); холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки, 5-нуклеотидазы, увеличения уровня b-липопротеидов, холестерина, билирубина);
- печеночно-клеточной недостаточности (повышение активности холинэстеразы, уменьшение содержания протромбина, альбуминов);
- воспалительно-мезенхимальный;
- спленомегалия.
