Ткачишин В.С., Сова С.Г. (Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца)
Остеохондроз (osteohondrosis; от грецьк. osteon - кость, chondros - хрящ) - это дистрофическое заболевание хребта, которое характеризуется в основном поражением межпозвоночных дисков, чаще всего в шейном и поясничном его отделах. Сам межпозвоночный диск (discus intervertrebralis или fibrocartilago intervertrebralis) представляет собой волокнистый хрящ, который соединяет тела прилегающих позвонков. Он состоит из фиброзного кольца и студенистого ядра. Остеохондроз - хроническая болезнь, предопределенная не только дистрофией, но и утончением межпозвоночных дисков. Может характеризоваться разрастанием остеофитов тел позвонков, артрозом межпозвонковых суставов, протрузиями и грыжами диска с компрессией корешков спинномозговых нервов, структур спинного мозга и его оболочек.
В настоящее время остеохондроз относят к полиэтиологическим заболеваниям. Важную роль в его развитии играет частая чрезмерная нагрузка хребта во время повседневной работы, особенно в условиях производства. Кроме того, в патогенезе остеохондроза в последнее время много внимания уделяют роли воспалительных процессов в грудной и брюшной полостях, органах малого таза. Из участка воспаления раздражение по сенсорным волокнам висцеральных нервов попадает в соответствующие сегменты спинного мозга и передается на симпатичный нерв Люшка, который осуществляет трофическую иннервацию межпозвонкового диска. Вследствие этого нарушается трофика диска, он теряет жидкость и упруго-эластические свойства. При этом происходит деформация и утончение фиброзного кольца, а пульпозное ядро теряет гидрофильность [3]. Уменьшение высоты межпозвонкового диска приводит к компрессии корешков спинномозговых нервов. В дальнейшем при наличии осевых и радиальных нагрузок в дегидратированном фиброзном кольце образуются разрывы и трещины, через которые за его пределы могут выпадать фрагменты измененного пульпозного ядра, образовывая протрузии и грыжи. Чаще грыжа диска располагается в наиболее слабом заднеестороннем отделе фиброзного кольца; она сжимает корешки спинномозговых нервов, их кровеносные сосуды, пространство спинномозгового канала и его содержимое. Изменения в межпозвонковых дисках сопровождаются дистрофическими процессами в межпозвоночных суставах (спондилоартроз). Патогенез дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков объясняет так называемая хондроитинсульфатная гипотеза. Согласно этой гипотезой в тканях дисков уменьшается содержимое хондроитинсульфата при относительном увеличении содержимого кератинсульфата и гликопротеина. Кроме того, уменьшается количество серы, теряется способность к ее усвоению, которое приводит к потере соединительно-тканевого матрикса своих упруго-эластичных свойств и способности к регенерации, снижается активность хондроцитов [5, 7]. Клинические проявления остеохондроза разнообразны. Для остеохондроза шейного отдела хребта характерны боли в затылочной и межлопатковых участках, в области шеи, особенно во время движений; ограничение подвижности шеи, онемения пальцев кистей во время сна. В начальной стадии усиливаются рефлексы на верхних конечностях, в дальнейшем развиваются симптомы выпадения и трофические нарушения, очень часто в виде контрактур ладонного апоневрозу. Проявлениями шейного радикулита могут быть разнообразные расстройства чувствительности в участке шеи в плечевом поясе и верхних конечностях. Поражения передних корешков спинномозговых нервов, веток шейного сплетения, первичных и вторичных пучков плечевого сплетения вызывают нарушение двигательной функции шеи, плечевого пояса, верхних конечностей по периферийному типу. О привлечении в процесс позвоночных артерий и нарушения вертебробазилярного кровообращения свидетельствуют такие проявления, как головная боль, головокружение, мерцание мушек в глазах, шум в ушах, ухудшаются зрение и память, человек становится эмоционально лабильным. Впоследствии присоединяются проявления пирамидной недостаточности, появляются альтернирующие синдромы. Возможно развитие вегетативных кризов. Поражение симпатичных ганглиев шейного отдела хребта вызывает развитие характерных синдромокомплексов (Бернара-Горнера, Пти, миокардиодистрофии и др.). Проявляется положительная проба де Клейна. Выявляют болезненность остистых отростков и паравертебральных точек, напряжение шейных мышц. Если грыжа межпозвоночного диска возникла внезапно, возможна компрессия спинного мозга, которая проявляется гемипарезом или тетрапарезами, нарушениями чувствительности, оболочковой симптоматикой. Могут возникнуть расстройства функции тазовых органов по центральному типу. При остеохондрозе грудного отдела хребта наблюдается быстрая утомляемость мышц спины. Больной не может находиться длительное время в вертикальном положении. Он жалуется на постоянную изнурительную боль вдоль хребта, которая усиливается во время движений. Боль иррадиирует по межреберным промежуткам. Иногда боль значительно усиливается. В таких случаях речь идет об обострении грудного радикулита. Во время пальпации выявляют болезненность в участке остистых отростков, между ребрами и в участке прикрепления ребер к грудине. Корешковая симптоматика проявляется расстройствами чувствительности в зонах сегментарной и периферийной иннервации. Иногда могут развиваться моторные расстройства с гипо- и атрофией межпозвоночных мышц, мышц туловища. Поражение вегетативных волокон спинномозговых нервов приводит к вегетотрофическим расстройствам органов грудной и брюшной полости. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела хребта чаще всего развивается постепенно и проявляется незначительной клинической симптоматикой. Незначительные болевые ощущения возникают во время наклонов туловища вперед. Эта боль быстро исчезает после выпрямления туловища и в положении лежа. Впоследствии боль становится длительной, она появляется во время смеха, кашля, чихания. Возникает боль в ягодичном участке, на задней поверхности бедра. Она может быть настолько сильной, что не позволяет больному самостоятельно изменить положения в постели. Во время поднятия тяжелых предметов, при резких движениях у людей, которые считали себя полностью здоровым, может внезапно возникнуть острая нестерпимая боль в поясничном и ягодичном участках, нижних конечностях. При этом возможное искривление туловища в поясничном участке (анталгическая поза), развивается рефлекторный сколиоз, нарушаются функции тазовых органов, возникает парез мышц нижних конечностей. Болезненные точки определяют на уровне остистых отростков пораженного пределов позвоночного диска, паравертебрально. Выраженное напряжение мышц в поясничном участке. Отсутствующая подвижность в пораженном сегменте хребта. Характерные положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери и др.). Впоследствии развивается гипотрофия мышц в ягодичном участке, мышц бедра и голени. При компрессии корешка спинного мозга возникают нарушения чувствительности в соответствующих сегментарных зонах, двигательные, трофические и другие расстройства. Снижаются сухожильные рефлексы.
Материалы и методы исследования.
Традиционное консервативное лечение проводят главным образом с помощью методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предотвращения прогресса дистрофических процессов в структурах хребта. Комплексная консервативная терапия включает снижение физической нагрузки на хребет, применение протезно-ортопедических средств (вытягивание хребта и его внешняя фиксация с помощью специальных воротников, бандажей или корсетов), физиотерапевтические процедуры. Назначают лекарственные средства, которые расслабляют мышцы, устраняют отек, воспаление и боль. При необходимости применяют антихолинстеразные средства, а также рефлексотерапию, мануальную терапию и лечебную физкультуру. Кортикостероиды не назначают.
Учитывая значительные поражения хрящевого аппарата хребта - межпозвонковых дисков - с целью улучшения их регенеративных и амортизационных возможностей на фоне вышеприведенного лечения остеохондроза применили комбинированный хондропротектор "Артритозамин" (Arthritosamin) производства компании "Хелсивей Продакшен, Інк"., США (Healthyway Productіon, Іnc., USA), который зарегистрирован в Украине как биологически активная добавка к пище. Этот препарат реализуется через аптечную сеть. Исследования, выполненные с учетом современных требований доказательной медицины, свидетельствуют, что хондропротекторы способны кардинально изменять течение заболевания.
Однако действие хондропротекторов преимущественно изучалась на примере остеоартроза больших суставов конечностей [1, 6], а данных, которые свидетельствовали бы о позитивном влиянии этой группы препаратов при остеохондрозе хребта достаточно мало в доступной нам литературе. Поэтому целью нашего исследования стало изучение эффективности хондропротекторов именно при разнообразных проявлениях остеохондроза хребта.
"Артритозамин" - это многокомпонентный препарат. Его основными составными частями являются глюкозамин и хондроитин сульфат [4]. Препарат назначали по одной таблетке 2 раза в сутки в течение 1 мес. Обследовано 15 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела хребта: 10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 37 до 62 лет. Длительность заболевания в большинстве больных составляла больше 5 лет. Среди сопутствующих заболеваний преобладала в основном сосудистая патология: дисциркуляторная энцефалопатия (І-ІІ ст.), гипертоническая болезнь (I - II ст.), ишемическая болезнь сердца. Реже встречались заболевания органов пищеварения: хронический холецистит, панкреатит, стеатогепатит. У двух больных был впервые выявлен сахарный диабет. С целью определения эффективности лечения всем больным проводили электрофизиологическое обследование - реолюмбографию (РЛГ). Этот метод позволяет исследовать гемодинамику в поясничном участке. Регионарное кровообращение оценивалось по стандартным показателям. Оценивали показатели пульсового кровенаполнения: амплитуду реограммы (АРГ) и реографический показатель (РП). Реографию выполняли с помощью реоанализатора "РА5-01". Для подтверждения диагноза и оценки состояния пояснично-крестцового отдела хребта в большинстве случаев применяли обзорную рентгенографию, а также компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) от 1 до 10 см. Модификацию вербальной оценивающей шкалы применяли для оценки общего состояния пациентов, эффективности лечения и переносимости препаратов. Болевые ощущения по ВАШ и вербальной шкалой оценивались как больным, так и врачом [2]. С помощью специальной ортопедической линейкой количественно определяли степень проявлений симптомов натяжения в градусах (симптом Бабега). Кроме того, оценивалось наличие и степень проявлений рефлекторного люмбоишиалгического сколиоза, анталгических поз в разных положениях; степень напряжения паравертебральных мышц поясничной зоны и наличие болевых точек при пальпации. Пациентов обследовали до лечения и на 30-31-й день от начала лечения.
Результаты и обсуждения.
На основании клинико-неврологического и инструментального методов обследования у 6 (40%) пациентов диагностировано люмбалгию и люмбоишиалгию; у 9 (60 %) – вертеброгенную радикулопатию с подавляющим поражением корешков LIV - SI. Кроме того, у 3-х пациентов были выявлены грыжи межпозвонковых дисков LIII - LIV4, LIV - LV, LV - SI без компрессии спинномозгового канала. Перед началом лечения в большинстве (87 %) случаев больные жаловались на боль, которая возникала во время незначительных физических нагрузок и значительно ограничивала активные движения. В состоянии спокойствия самочувствия больных улучшалось, однако их продолжали беспокоить незначительные тупые боли. Вследствие болевого синдрома у больных нарушался сон. Корешковый синдром характеризовался развитием нарушений чувствительности, слабостью разгибателей пальцев стопы (чаще всего большого пальца), гипотрофией мышц голени. У 2 (15%) больных наблюдалось усиление коленных рефлексов, а у 3 (20%) - их снижение. Кроме того, у 8 (53 %) пациентов был сниженным ахиллов рефлекс. Гиперестезия болевой чувствительности в сегментах LIII - SI наблюдали у 2 (15 %) больных, у 6 (40%) - гипестезию. Объем активных движений был значительно ограничен у большинства больных. Наблюдался выраженный рефлекторный люмбоишиалгический сколиоз, были выявлены паравертебральные болевые точки. У всех больных симптомы натяжения были положительны. После проведенного лечением с привлечением к терапевтическому комплексу комбинированного препарата "Артритозамин" у больных увеличился объем движений в поясничном отделе хребта, уменьшились проявления рефлекторного люмбоишиалгического сколиоза в положениях стоя и лежа. Во время пальпации уменьшились болезненность паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела хребта и симптомы натяжения. Регресс корешковой симптоматики проявлялся уменьшением площади сенсорных расстройств, увеличением силы паретических мышц и возобновлением их функций. Результаты клинико-неврологического обследования до лечения и на 30-31-й день терапии приведены в табл. №1.
Таблица 1
Динамика основных клинических показателей в процессе лечения
| Показатель |
Данные исследования, М± m |
| До лечения |
На 30-31-й день лечения |
| Оценка болевого синдрома по ВАШ, см |
5,6±0,3 |
2,8±0,3* |
| Симптом натяжения Ласега, градусы |
46,0±3,5 |
64,9±3,2* |
| Оценка эффективности лечения больным, % |
70,0±6,2 |
| Оценка эффективности лечения врачом, % |
62,7±5,9 |
Примечание. * - достоверная разница (p<0,001) между аналогичными показателями.
Данные, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о достоверном снижении интенсивности болевого синдрома (по ВАШ), а также значительном уменьшении симптома натяжения Ласега (увеличение угла поднятия конечности в среднем на 18°). Как больным, так и врачом была подтверждена высокая эффективность проведенного лечения. При этом оценка результатов лечения больным и врачом статистически не отличались.По данным РЛГ было выявлено нарушение гемодинамики в поясничном участке, в частности снижение показателей кровенаполнения, о чем свидетельствовали низкие значения показателей АРГ и РП. Динамику показателей РЛГ до лечения и на 30-31-й день терапии приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Динамика показателей реолюмбографии
| Показатель |
Данные исследования, М± m |
| До лечения |
На 30-31-й день лечения |
| АРГ, Ом |
0,009±0,001 |
0,011±0,001 |
| РП, ед. |
0,143±0,014 |
0,212±0,021* |
Примечание: * - достоверная разница (p<0,001) между аналогичными показателями.
Таким образом, результатом комплексного лечения больных с вертеброгенной неврологической симптоматикой с привлечением к терапевтической схеме комплексного препарата "Артитозамин" стало улучшение показателей пульсового кровенаполнения, о чем свидетельствует статистически значимое увеличение значений реографического показателя. Результаты лечения как "очень хорошо" и "хорошо" оценили 80 % больных. 20% больных оценили их как "удовлетворительные", что связано со значительной выраженностью проявлений дегенеративно-дистрофических изменений хребта у этих больных и наличием грыж межпозвоночных дисков. Следовательно, применение в лечебной схеме хондропротектора комплексного действия "Артритозамина" позволит многим больным избежать нейрохирургического вмешательства, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Во время лечения не наблюдалось ни одного побочного эффекта от применения "Артритозамина".
Выводы
1. Комбинированный хондропротектор "Артритозамин" повышает эффективность терапевтического комплекса во время лечения остеохондроза хребта с усложненным течением.
2. После прохождения курса лечения достоверно снижалась интенсивность болевого синдрома, уменьшались симптомы натяжения, наблюдалась регрессия неврологических проявлений и уменьшения рефлекторного сколиоза.
3. Комплексное лечение больных с вертеброгенной неврологической симптоматикой с привлечением к терапевтической схеме препарата "Артритозамин" улучшает гемодинамику в поясничном отделе хребта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руденко В.Г. Хондропротекторы – современная м конструктивная терапия заболеваний суставов. DOCTOR, №6, 2003, Ст..46-47.
2. Слуцкий Л.И. Молекулярная архитектоника позвоночного диска и патогенетическое обоснование энзимотерапии остеохондроза. Остеохондроз позвоночника. – Новокузнецк, 1973. – Ч.2. – С. 345.
3. Стояновський Д.М. Біль в ділянці спини та шиї. – К.: Здоров'я, 2002. – 392с.
4. Ткачишин В.С., Ткачишина Н.Ю. Основные компоненты биологически активных добавок и их краткая характеристика. – Київ: ИИЦ Госкомстата Украины, 2004. – 125с.
5. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. Белова А.Н., Щепетовой О.Н. – М.: Антидот, 2002. – 440с.
6. Easton B.T. Evaluation and treatment of patient with osteoartrosis. //Jorn. Family Practice. – 2002, Sept. – P. 10-20.
7. Steven F. S., Jacrson D.S., Broady K. Proteins of the human intervertebral disc. Biochim. Biophys. Akta. – 1960. – P. 435-446. |
